Por Arnaud Fontanet - Médico, diretor da Unidade de Epidemiologia de Doenças Emergentes do Instituto Pasteur, professor titular da Cátedra Saúde e Desenvolvimento do CNAM, Conservatório Nacional de Artes e Ofícios (CNAM)
Um estudo recente compara as diferentes estratégias de combate à pandemia de Covid-19 implementadas em 13 países da Europa Ocidental e os resultados que elas permitiram alcançar. Suas conclusões indicam, em particular, que os países que restringiram precocemente os contatos sociais conseguiram salvar mais vidas do que os outros, ao mesmo tempo em que preservaram melhor suas economias.
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Durante a pandemia de Covid-19, as estratégias de combate implementadas para conter a propagação do coronavírus SARS-CoV-2, causador da doença, variaram de um país para outro, inclusive em nações com semelhanças em termos de população, níveis de vida, sistemas de saúde, modos de governo, sazonalidade das doenças respiratórias, etc.
Em setembro de 2023, representantes de 13 países da Europa Ocidental envolvidos na gestão da pandemia de Covid-19 (incluindo o autor destas linhas) decidiram comparar as estratégias utilizadas em cada país para combater a pandemia. Cinco anos após o início da pandemia, eis o que esses trabalhos nos ensinam,
publicados na revista BMC Global and Public Health.
Escolher um indicador relevante
No âmbito desses trabalhos, decidiu-se que o principal indicador de avaliação das estratégias utilizadas seria o excesso de mortalidade por todas as causas durante o período de 27 de janeiro de 2020 a 3 de julho de 2022.
Certamente, o impacto da pandemia em nossas sociedades vai muito além da mortalidade associada ao vírus. Podemos citar, por exemplo, a morbidade devido às formas longas de Covid-19, a degradação da saúde mental da população causada pela pandemia, seus efeitos na educação, na economia, etc. Cada um desses aspectos mereceria uma análise específica.
No entanto, esse indicador apresenta muitas vantagens para avaliar a relevância das estratégias implementadas. Ele permite:
- utilizar dados disponíveis em todos os países por sexo, faixa etária e semana (exceto na Irlanda, onde estavam disponíveis por mês);
- evitar a discussão: morte "por" Covid-19 ou morte "com" Covid-19;
- não precisar nos preocupar com a completude do rastreamento de Covid-19 entre os falecidos, que poderia variar entre os países;
- levar em consideração a mortalidade diferida relacionada às sequelas da Covid-19,
como a relacionada a danos cardiovasculares;
- incluir a mortalidade indireta relacionada à desorganização do sistema de saúde durante a pandemia;
- considerar a redução da mortalidade devido à ausência de epidemia de gripe por dois anos, e a diminuição de outras causas de mortalidade (como acidentes de trânsito durante o confinamento);
- utilizar métodos já desenvolvidos para calcular o excesso de mortalidade durante epidemias de gripe sazonal ou pandemias de gripe.
Limitamos nossos trabalhos ao período entre janeiro de 2020 e julho de 2022, pois a ocorrência, durante o verão desse mesmo ano, de um episódio de onda de calor, seguido pelo retorno da gripe no inverno de 2022-2023, impede que os excessos de mortalidade observados sejam atribuídos apenas aos efeitos da Covid-19.
Por fim, em comparação com a maioria dos
artigos publicados anteriormente, fizemos duas mudanças metodológicas: estendemos o período de referência utilizado para calcular a tendência a partir da qual o excesso de mortalidade seria estimado (2010-2019 em vez de 2015-2019) e padronizamos o excesso de mortalidade por idade e sexo, para levar em consideração as diferenças na distribuição etária das populações dos países escolhidos, que podem ser muito significativas.
A Itália, por exemplo, tem a proporção mais alta de pessoas com mais de 80 anos na Europa (era de 7,5% em 2020), enquanto na Irlanda era duas vezes menor (3,5%). No entanto, sabemos que as faixas etárias mais velhas da população foram particularmente vulneráveis ao coronavírus SARS-CoV-2.
Medidas tomadas cedo são mais eficazes
Ao longo de todo o período do estudo, ou seja, de 27 de janeiro de 2020 a 3 de julho de 2022, observa-se que os países escandinavos (Noruega, Dinamarca e Suécia) e a Irlanda foram os que melhor resistiram: o excesso de mortalidade cumulativo foi de 0,5 a 1 por 1000 habitantes. Os três países seguintes são Alemanha, Suíça e França, com um excesso de mortalidade cumulativo entre 1,4 e 1,5. Em seguida, vêm Espanha, Portugal, Países Baixos, Reino Unido e Bélgica (entre 1,7 e 2,0). Por fim, a Itália fecha a lista, com um excesso de mortalidade cumulativo de 2,7.
O período mais interessante é provavelmente o da primeira onda (que se estendeu do final de janeiro ao final de junho de 2020), pois nos dá lições sobre a estratégia a ser seguida se uma nova pandemia de grande escala ocorrer.
Excesso de mortalidade cumulativa padronizado por idade e sexo em 13 países da Europa Ocidental, de 27 de janeiro de 2020 a 28 de junho de 2020 (cepa histórica do coronavírus SARS-CoV-2).
Adaptado de Galmiche S., et al. (2024) "Patterns and drivers of excess mortality during the Covid-19 pandemic in 13 Western European countries", BMC Global and Public Health, CC BY-SA Para avaliar a precocidade das medidas de restrição de contatos sociais (confinamento, toques de recolher, fechamentos...), observamos qual era a taxa de admissão semanal de pacientes com Covid-19 no hospital no momento em que as referidas medidas foram tomadas. Quanto mais baixa essa taxa, mais consideramos que as medidas foram precoces.
Observamos que o excesso de mortalidade nesse período foi menor nos países que tomaram as medidas mais cedo. Ele é até negativo em países como Alemanha, Dinamarca e Noruega, devido a uma epidemia de gripe interrompida.
A França, que confinou quando apenas três regiões foram afetadas (Grande Leste, Ilha de França e Altos da França), não se sai tão mal. De fato, o confinamento permitiu
"congelar" a epidemia nascente no oeste e no sul do país.
Os países com o maior excesso de mortalidade durante a primeira onda foram Espanha e Reino Unido. Ambos foram vítimas de epidemias imediatamente generalizadas em todo o território, e o Reino Unido foi o último país da Europa Ocidental a se decidir a tomar medidas fortes de controle da epidemia (em 24 de março de 2020).
Suécia: uma escolha inicial que não foi bem-sucedida
A Suécia é o único país que inicialmente optou por medidas intermediárias, baseadas em recomendações que apelavam ao civismo de seus cidadãos (convidados, em particular, a se isolarem voluntariamente em caso de sintomas, a priorizarem o teletrabalho e a limitarem suas interações sociais), sem, no entanto, implementar confinamento, nem fechar escolas, bares, restaurantes ou empresas. Apenas os mais velhos foram expressamente solicitados a se isolar, devido à sua vulnerabilidade às formas graves da doença.
Essa estratégia foi explicada pelo medo de ocorrer uma "fadiga pandêmica" na população se as medidas tivessem que durar, e pelo benefício secundário esperado da construção de uma imunidade populacional se o vírus circulasse de forma silenciosa entre os mais jovens.
Retrospectivamente, parece que o excesso de mortalidade foi muito alto na Suécia durante o primeiro período, sem comparação com seus vizinhos escandinavos, e 80% superior ao da França. Isso se explica pelo fato de o vírus ter acabado encontrando o caminho para as casas de repouso suecas, onde a mortalidade foi muito alta.
As autoridades reconheceram no final de 2020
o fracasso de sua estratégia e defenderam um reforço das medidas para o inverno de 2020-2021. A Suécia terá, posteriormente, uma evolução próxima à dos outros países escandinavos.
Medidas precoces preservaram melhor a economia
A segunda lição de nossos trabalhos é que os países que tomaram medidas cedo não apenas preservaram melhor as vidas humanas, mas também preservaram melhor suas economias. A queda do PIB em 2020 foi, de fato, menor nesses países do que naqueles que demoraram a reagir. E isso, mesmo que uma das razões invocadas por alguns dos líderes desses últimos para adiar a implementação de medidas de restrição fosse justamente a preservação da economia.
Isso pode ser explicado em parte pelo fato de que os países que tomaram medidas cedo puderam aliviar essas medidas mais cedo, devido a uma situação sanitária controlada. Assim, a Dinamarca, que reagiu em 13 de março de 2020, quando havia apenas dez pessoas hospitalizadas no país, pôde aliviar as restrições já em 15 de abril (na França, foi necessário esperar até 11 de maio).
A lição a ser aprendida é clara: uma vez que se sabe que a onda epidêmica está chegando e que será dura, não há razão para esperar que os hospitais se encham para tomar as medidas de restrição necessárias. Pelo contrário, é preciso implementá-las o mais cedo possível. Assim, vidas serão salvas e o impacto na economia será menor.
Confiança nas instituições, chave do sucesso
Outro benefício associado às medidas precoces é que é possível calibrá-las. Quando um primeiro conjunto de medidas é tomado cedo, é possível avaliar seu impacto na dinâmica da epidemia.
No caso de vírus respiratórios como o vírus da gripe ou os coronavírus, se as medidas tomadas tiverem efeito, ele será perceptível em um prazo de dez dias nas admissões hospitalares. Se, após esse período, essas últimas não diminuírem, significa que as medidas são insuficientes e precisam ser reforçadas.
Essa margem de manobra não existe se esperarmos que os hospitais fiquem saturados para tomar medidas de restrição. Nesse caso, não há outra escolha senão adotar imediatamente medidas muito fortes, para tentar proteger os hospitais.
No entanto, é importante ressaltar que, para que uma população aceite a implementação de medidas de restrição mesmo quando os hospitais ainda estão vazios, sua confiança no governo e nas instituições deve ser alta. Essa é a terceira lição desses trabalhos: os países que puderam tomar medidas precoces são aqueles onde os níveis de confiança da população eram os mais altos.
Infelizmente, a intensa circulação de "fake news" e o impacto massivo da desinformação no debate público e na tomada de decisões não são motivos para otimismo, na eventualidade de termos que enfrentar uma nova pandemia. Esperamos que, apesar disso, saibamos nos lembrar das lições aprendidas, às vezes de forma difícil, durante a pandemia de Covid-19.
Fonte: The Conversation sob licença Creative Commons