Por Arnaud Fontanet - Médico, Director de la Unidad de Epidemiología de Enfermedades Emergentes en el Instituto Pasteur, Profesor de la Cátedra de Salud y Desarrollo en el CNAM, Conservatoire national des arts et métiers (CNAM)
Un estudio reciente compara las diferentes estrategias implementadas para combatir la pandemia de Covid-19 en 13 países de Europa Occidental y los resultados que obtuvieron. Sus hallazgos indican, entre otras cosas, que los países que restringieron los contactos sociales de manera temprana lograron salvar más vidas que otros, al mismo tiempo que preservaron mejor sus economías.
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Durante la pandemia de Covid-19, las estrategias implementadas para contener la propagación del coronavirus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad, variaron de un país a otro, incluso entre países con similitudes en términos de población, nivel de vida, sistemas de salud, modelos de gobernanza, estacionalidad de las enfermedades respiratorias, etc.
En septiembre de 2023, representantes de 13 países de Europa Occidental involucrados en la gestión de la pandemia de Covid-19 (incluido el autor de este artículo) decidieron comparar las estrategias utilizadas en cada país para contrarrestar la pandemia. Cinco años después del inicio de la pandemia, esto es lo que nos enseñan estos hallazgos,
publicados en la revista BMC Global and Public Health.
Elegir un indicador relevante
Para este estudio, se decidió que el indicador principal para evaluar las estrategias utilizadas sería el exceso de mortalidad por todas las causas durante el período comprendido entre el 27 de enero de 2020 y el 3 de julio de 2022.
Sin duda, el impacto de la pandemia en nuestras sociedades va mucho más allá de la mortalidad asociada al virus. Por ejemplo, podemos citar la morbilidad debido al Covid prolongado, el deterioro de la salud mental de la población causado por la pandemia, sus efectos en la educación, la economía, etc. Cada uno de estos aspectos merecería un análisis separado.
Sin embargo, este indicador tiene muchas ventajas para evaluar la relevancia de las estrategias implementadas. Permite:
utilizar datos disponibles en todos los países por sexo, grupo de edad y semana (excepto en Irlanda, donde los datos estaban disponibles por mes);
evitar el debate: muerte "por" Covid-19 o muerte "con" Covid-19;
no preocuparse por la completitud de las pruebas de Covid-19 entre las personas fallecidas, lo que podría haber variado entre países;
tener en cuenta la mortalidad tardía relacionada con las secuelas del Covid-19,
como daños cardiovasculares;
incluir la mortalidad indirecta relacionada con la disrupción del sistema de salud durante la pandemia;
considerar la disminución de la mortalidad debido a la ausencia de epidemias de gripe durante dos años y la reducción de algunas otras causas de mortalidad (como accidentes de tráfico durante los confinamientos);
utilizar métodos ya desarrollados para calcular el exceso de mortalidad durante epidemias de gripe estacional o pandemias de gripe.
Limitamos nuestro estudio al período entre enero de 2020 y julio de 2022, ya que la ocurrencia de una ola de calor durante el verano de ese año, seguida del regreso de la gripe durante el invierno de 2022-2023, hizo imposible atribuir el exceso de mortalidad observado únicamente a los efectos del Covid-19.
Finalmente, en comparación con la mayoría de los
artículos publicados anteriormente, hicimos dos cambios metodológicos: extendimos el período de referencia utilizado para calcular la tendencia a partir de la cual se estimaría el exceso de mortalidad (2010-2019 en lugar de 2015-2019) y estandarizamos el exceso de mortalidad por edad y sexo para tener en cuenta las diferencias en la distribución por edades de las poblaciones en los países seleccionados, que pueden ser muy significativas.
Italia, por ejemplo, tiene la proporción más alta de personas mayores de 80 años en Europa (era del 7,5% en 2020), mientras que en Irlanda era la mitad (3,5%). Sin embargo, sabemos que los segmentos más antiguos de la población eran particularmente vulnerables al coronavirus SARS-CoV-2.
Las medidas tempranas son más efectivas
Durante todo el período de estudio, desde el 27 de enero de 2020 hasta el 3 de julio de 2022, parece que los países escandinavos (Noruega, Dinamarca y Suecia) e Irlanda obtuvieron los mejores resultados: el exceso de mortalidad acumulado fue de 0,5 a 1 por cada 1.000 habitantes. Los siguientes tres países son Alemania, Suiza y Francia, con un exceso de mortalidad acumulado entre 1,4 y 1,5. Luego vienen España, Portugal, Países Bajos, Reino Unido y Bélgica (entre 1,7 y 2,0). Finalmente, Italia cierra la lista, con un exceso de mortalidad acumulado de 2,7.
El período más interesante es probablemente el de la primera ola (que duró desde finales de enero hasta finales de junio de 2020), ya que proporciona lecciones sobre la estrategia a seguir si ocurriera una nueva pandemia a gran escala.
Exceso de mortalidad acumulado estandarizado por edad y sexo en 13 países de Europa Occidental, desde el 27 de enero de 2020 hasta el 28 de junio de 2020 (cepa histórica del coronavirus SARS-CoV-2).
Adaptado de Galmiche S., et al. (2024) "Patterns and drivers of excess mortality during the Covid-19 pandemic in 13 Western European countries", BMC Global and Public Health, CC BY-SA Para juzgar la oportunidad de las medidas de restricción de contactos sociales (confinamientos, toques de queda, cierres...), observamos la tasa de hospitalización semanal de pacientes con Covid-19 en el momento en que se implementaron estas medidas. Cuanto más baja era esta tasa, más temprano consideramos que se habían tomado las medidas.
Descubrimos que el exceso de mortalidad durante este período fue menor en los países que implementaron medidas más temprano. Incluso fue negativo en países como Alemania, Dinamarca y Noruega, debido a una epidemia de gripe más corta.
Francia, que confinó cuando solo tres regiones estaban afectadas (Gran Este, Isla de Francia y Altos de Francia), no lo hizo tan mal. De hecho, el confinamiento permitió
"congelar" la epidemia emergente en el oeste y sur del país.
Los países con el mayor exceso de mortalidad durante la primera ola fueron España y el Reino Unido. Ambos fueron golpeados por epidemias generalizadas en sus territorios desde el principio, y el Reino Unido fue el último país de Europa Occidental en implementar fuertes medidas de control de la epidemia (el 24 de marzo de 2020).
Suecia: una elección inicial que no tuvo éxito
Suecia es el único país que inicialmente optó por medidas intermedias, basadas en recomendaciones que apelaban al civismo de sus ciudadanos (alentados a aislarse voluntariamente si presentaban síntomas, priorizar el trabajo remoto y limitar las interacciones sociales), sin implementar un confinamiento ni cerrar escuelas, bares, restaurantes o negocios. Solo los ancianos, debido a su vulnerabilidad a las formas graves de la enfermedad, fueron explícitamente invitados a aislarse.
Esta estrategia fue impulsada por el temor a la "fatiga pandémica" en la población si las medidas debían prolongarse, y por el beneficio secundario esperado de construir inmunidad poblacional si el virus circulaba silenciosamente entre la población más joven.
En retrospectiva, parece que el exceso de mortalidad fue muy alto en Suecia durante el primer período, incomparable con sus vecinos escandinavos, y un 80% más alto que en Francia. Esto se explica por el hecho de que el virus finalmente llegó a los hogares de ancianos suecos, donde la mortalidad fue muy alta.
Las autoridades reconocieron a finales de 2020
el fracaso de su estrategia y abogaron por medidas más fuertes para el invierno de 2020-2021. Suecia experimentaría posteriormente una trayectoria similar a la de otros países escandinavos.
Las medidas tempranas preservaron mejor la economía
La segunda lección de nuestro estudio es que los países que implementaron medidas tempranas no solo preservaron mejor las vidas humanas, sino que también preservaron mejor sus economías. La caída del PIB en 2020 fue, de hecho, menos significativa en estos países que en aquellos que retrasaron su respuesta. Y esto, a pesar de que una de las razones citadas por algunos líderes de estos últimos para retrasar la implementación de medidas restrictivas fue precisamente la preservación de la economía.
Esto puede explicarse en parte por el hecho de que los países que tomaron medidas tempranas pudieron relajar estas medidas antes, debido a una situación sanitaria controlada. Así, Dinamarca, que reaccionó el 13 de marzo de 2020, cuando solo había diez personas hospitalizadas en el país, pudo relajar las restricciones el 15 de abril (en Francia, no fue hasta el 11 de mayo).
La lección es clara: una vez que se sabe que se avecina una ola epidémica y que será grave, no hay razón para esperar a que los hospitales se llenen antes de implementar las medidas restrictivas necesarias. Por el contrario, deben implementarse lo antes posible. De esta manera, se salvarán vidas y el impacto en la economía será menor.
La confianza en las instituciones, clave para el éxito
Otro beneficio asociado con las medidas tempranas es que pueden calibrarse. Cuando se toma un primer conjunto de medidas de manera temprana, es posible evaluar su impacto en la dinámica de la epidemia.
En el caso de virus respiratorios como el virus de la gripe o los coronavirus, si las medidas tomadas tienen un efecto, se notará en diez días en las admisiones hospitalarias. Si, después de este período, estas no disminuyen, significa que las medidas son insuficientes y deben fortalecerse.
Este margen de maniobra no existe si se espera a que los hospitales estén saturados antes de tomar medidas restrictivas. En tal caso, no hay más remedio que adoptar medidas muy fuertes desde el principio para intentar proteger los hospitales.
Sin embargo, debe enfatizarse que para que una población acepte la implementación de medidas restrictivas incluso cuando los hospitales aún están vacíos, su confianza en su gobierno e instituciones debe ser alta. Esta es la tercera lección de este estudio: los países que pudieron tomar medidas tempranas son aquellos donde los niveles de confianza en la población eran los más altos.
Desafortunadamente, la intensa circulación de "noticias falsas" y el impacto masivo de la desinformación en el debate público y la toma de decisiones no inspiran optimismo en caso de que tengamos que enfrentar una nueva pandemia. Esperemos que, no obstante, recordemos las lecciones aprendidas, a veces de manera dura, durante la pandemia de Covid-19.
Fuente: The Conversation bajo licencia Creative Commons